Formulaire de demande de prise en charge

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRISE EN CHARGE

Date(Nécessaire)

DEMANDEUR

précisez Madame ou Monsieur(Nécessaire)

Prénom et Nom(Nécessaire)

Prénom Nom

Adresse(Nécessaire)

Adresse postale Code postal Ville

E-mail(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) CHAT(S) / CHATON(S)

Nombre de chat(s) ADULTES sur le site(Nécessaire)

Nombre de mâles ADULTES(Nécessaire)

Nombre de femelles ADULTES(Nécessaire)

Couleur des chats ADULTES(Nécessaire)

Nombre de CHATONS sur le site(Nécessaire)

Nombre de CHATONS mâle sur le site(Nécessaire)

Nombre de CHATONS femelle sur le site(Nécessaire)

Couleur des CHATONS(Nécessaire)

Le ou les chat(s) est/sont il(s) identifié(s) ?(Nécessaire)

Le ou les chats est/sont il(s) stérilisé(s)(Nécessaire)

Le ou les chats est/sont il(s) sociables(s)(Nécessaire)

Est-ce qu'une personne nourrit régulièrement sur le site ? si oui, identité, adresse et téléphone(Nécessaire)

LIEU

Précisez l'adresse exacte et l'environnement où le ou les chats ont été vus (grange, bord de route, etc.)(Nécessaire)

PARTICIPATION FINANCIERE

Seriez-vous prêt(e) à participer financièrement à la prise en charge de ces chats/chatons ou faire un don (précisez le montant) (nous ne pouvons pas donner suite à toutes les demandes de prises en charge si aucune aide nous est fournie) ?(Nécessaire)

TEXTE LIBRE

Ci-dessous, vous pouvez, le cas échéant, nous transmettre un message personnel

PHOTOS

Dans la mesure du possible, merci de joindre des photos des chats ou chatons

Déposez les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, gif, png, pdf, , Taille max. des fichiers : 2 MB, Max. des fichiers : 3.

LA LIMITE DE TAILLE POUR UNE PIECE JOINTE (PHOTO OU AUTRE) EST DE 2,5 Mo AVEC UN MAXIMUM DE 3 PIECES JOINTES

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